问1：我原来在三级医院住院时，按55%报销，2015年以后，怎么按40%报销了？三级医院住院待遇怎么降低了？
答：2015年之前的居民医保政策中，三级医院未划分省（部）级和其他三级医疗机构。根据居民医保和新农合整合后新政策规定，居民医保住院报销比例方面，按照分级诊疗的原则，基层首诊报销比例最高，乡镇卫生院报销比例达90%，医院级别越高，报销比例则相应降低，特别是省（部）三级医疗机构报销比例比以前有所降低。如：按居民医保一档标准缴费的，在省（部）三级医疗机构医疗，由居民基本医疗保险基金支付40%，个人负担60%；按居民医保二档标准缴费的，在省（部）三级医疗机构医疗的，由居民基本医疗保险基金支付30%，个人负担70%。
此举符合国家关于建立分级诊疗制度的要求，通过差别化支付比例引导参保人根据病情合理就医，缓解大医院看病难，小医院太清闲的医疗资源使用不合理现象。
近年来，我市三级医院（主要是13家三级甲等医院）收治医保病人人次约占全市总人次的64%，住院医疗费用支出占全市总支出的75%，其余97家定点医疗机构仅占25%，大医院“扎堆”导致的排队现象让很多人苦不堪言。实行差别化支付比例，能够引导参保人因病施治，合理使用医疗资源，进而缓解大医院扎堆现象。
参保居民可根据病情，选择其他三级、二级或一级医疗机构等低级别医疗机构就诊，这样一来报销比例会相应提高。
问2：我以前参加新农合很多费用可以报销，现在居民医保与新农合整合后，我感觉医保待遇降低了呢？
答：居民医保制度主要是保障广大参保居民的基本医疗需求，主要用于支付一般的门诊、急诊、住院等费用。居民医保与新农合整合后，参保居民不仅可以享受基本医保的保障，超过一定额度的个人负担部分，还可以通过享受大病保险待遇予以补偿。
政策规定，2015年度，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上（含20万元）以上的部分给予65%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
居民医保与新农合整合后，新政策以打破城乡界限，最大限度兼顾了方方面面的因素，整体待遇有所提高，但由于是多种不同政策统一到一个标准上，不排除个别医疗案例可能出现待遇降低的情形。
问3：我原来参加的是新农合，吃的一种药在医保目录里，现在怎么不报了？
答：原先新农合执行的目录是《山东省新型农村合作医疗基本药物目录》（2009版），而2015年度居民医保与新农合整合后，药品目录将执行的是全省统一的职工药品目录。两项整体比较，职工药品目录要比新农合药品目录，范围广，药品多约千余种。
如果之前使用的药品未在职工药品目录内，请根据病情需要在职工药品目录内选择同类药品进行替代。
问4：今年居民医保社区门诊为什么要重新备案？为什么我去年就近在居住地选择的社区门诊今年无法进行备案？
答：因为2015年度济南市居民医保实行新的政策，由于系统升级、定点变更、经办流程改变等原因，新医疗年度门诊统筹，全部需要重新备案登记。
根据《关于居民基本医疗保险医疗机构定点管理有关问题的通知》（济人社办字〔2014〕22号）规定，今年由各县（市）区社会保险行政部门在《济南市居民基本医疗保险定点医疗机构名单》中，根据各自实际选择定点医疗机构，并与所选择的定点医疗机构签订《济南市居民基本医疗保险定点服务协议》，同时负责对各自签订服务协议的定点医疗机构的日常结算、监督管理考核等工作。
所以，您需要联系您所在区医保办，或通过保障中心、居委会（村）、定点医院等渠道了解所在县（市）区居民医保定点医疗机构名单。并根据定点名单，选择一家基本医疗保险定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为下一医疗年度的普通门诊统筹定点。
问5：我原来在（森特）医院住院和门规透析都可以报销，怎么今年不报了？
答：根据《关于居民基本医疗保险医疗机构定点管理有关问题的通知》（济人社办字〔2014〕22号）规定，今年由各县（市）区社会保险行政部门在《济南市居民基本医疗保险定点医疗机构名单》中，根据各自实际选择定点医疗机构，并与所选择的定点医疗机构签订《济南市居民基本医疗保险定点服务协议》，同时负责对各自签订服务协议的定点医疗机构的日常结算、监督管理考核等工作。
根据此情况，您选择的（森特）医院不是您所在县（市）区居民医保定点医疗机构，所以无法报销。请您联系您所在区医保办，或通过保障中心、居委会（村）、定点医院等渠道了解所在县（市）区居民医保定点医疗机构名单。并根据定点名单，选择其他定点医疗机构住院和门规透析。
问6：原来新农合有20种门规病种，怎么与居民医保整合后，就只有8种了。
答：原新农合门规病种，各县（市）区均不一样，少则没有，多则20种。包含“重大疾病”以及常见或多发病等“病种”，居民医保则是8种“重大疾病”。
济南市居民医保门规病种的制定的初衷，主要是通过门规来解决一些特殊病、“重大疾病”门诊看病报销问题；而那些费用相对较低的，且通过门诊统筹可以基本满足的常见病、多发病等“病种”，则是通过门诊统筹来解决看病报销问题。
除此之外，居民医保比原新农合增加多项医保待遇，如大病保险，家庭病床等来保障参保居民的待遇不降低。
原新农合虽然也有大病保险，但报销范围仅包括20种重大疾病，与居民医保整合后，报销范围扩大到全病种，更大限度的惠及了参保居民。
同时，符合家庭病床条件的参保居民，还可以向定点社区卫生服务机构、乡镇卫生院申请办理家庭病床，在家即可享受每天60元以内、一级医疗机构的住院待遇，一个医疗年度内累计最长时间不超过150天的医保待遇。
问7：原来新农合的门诊统筹没有封顶线，整合后，居民医保的门诊统筹为什么每年最多报销300元？
答：据我们了解，因原新农合门诊统筹报销没有封顶线，是导致医保费用过度报销、基金出现严重倒挂的重要原因之一。经统计，我市原新农合连续两年基金倒挂都达2亿元之多。
今后几年，我市居民医保将视基金节余情况，适时进行调整。如基金节余情况允许，则将对门诊统筹报销额度进行相应提高。如基金节余情况不乐观，则继续维持原报销额度。
问8：我原来参加新农合交80元，现在怎么要从100元或者是300元里面选？
答：居民医保与新农合整合后，根据政策规定，成年居民分两档标准缴费，一档每人每年缴费300元，二档每人每年缴费100元。其中：一档参照城镇居民医保的成年居民个人缴费标准确定。目前市本级统筹区，老年居民每人每年200元，参保人数为12万人；劳动年龄段非从业居民每人每年400元，参保人数为7.8万人；加权平均为每人每年278.8元。按照与原个人缴费标准基本持平的原则，并依据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）关于个人缴费新增20元的要求，确定一档年个人缴费300元。二档参照目前新农合个人缴费标准（每人每年80元）并按规定新增20元，确定年个人缴费100元。取消城乡身份界限，允许成年居民自愿选择缴费档次。不同的缴费档次，在住院和门诊规定病种的待遇水平上适当有所差别。
问9：原来新农合生育按住院标准报销，为什么居民医保按定额报销，而且报销的钱比新农合少？
答：原新农合生育按住院标准报销，在很大程度上超出了新农合基金的承受能力，是导致新农合基金连年倒挂的又一因素。
我市目前居民医保生育报销，实行的是定额包干支付标准。具体标准为企业职工生育保险生育医疗费支付定额的一半，即：顺产的800元、阴式手术产的1000元、剖宫产的1900元。制定这一标准，一是与原城镇居民医保生育医疗费的支付标准一致；二是与生育保险参保男职工无工作的配偶享受的生育补助金一致；三是实行定额支付，是充分考虑到居民医保基金的承受能力，并自始至终使居民医保基金处于良性循环，略有节余的状态。